Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah

Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah

 

     PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jl. Prawiranegara 52 Dayeuhluhur - Cilacap Kode Pos 53266
                                                                                                              Dayeuhluhur,        Desember 2015
Nomor    : 01/PKU-D/I.A/2015.
Lamp.    : 1 bendel,.
Hal    : Permohonan Penyelenggaraan
      Klinik Rawat Inap PKU
      Muhammadiyah Dayeuhluhur.


Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap.


 Yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama        :
 Alamat    :
     Dengan ini kami atas nama Pimpinan Muhammadiyah Dayeuhluhur mengajukan surat permohonan penyelenggaraan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Raya Dayeuhluhur Km   Dusun Ciomas Desa Ciwalen Kecamatan Dayeuhluhur. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.    Fot copy Surat Keterangan Badan Hukum Yayasan.
2.    Foto copy Surat Ijin Gangguan (HO).
3.    Daftar Ketenagaan dan Struktur Organisasi PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur.
4.    Daftar Sarana dan Prasarana.
5.    Surat Keterangan Penggunaan Penerangan.
6.    Surat Keterangan Penggunaan Sumber Air Bersih.
7.    Daftar Tarif Pelayanan.
8.    Data Tenaga Dokter Penanggung jawab
-    Surat Pernyataan Kesanggupan.
-    Ijazah Dokter.
-    Foto copy STR dan SIP.
-    Surat Keterangan Ijin Atasan Langsung.
9.    Data Tenaga Pelaksana Medis
-    Surat Pernyataan Kesanggupan.
-    Foto copy Ijazah Dokter.
-    Foto copy STR dan SIP.
10.    Data Tenaga Pelaksana Keperawatan
-    Surat Pernyataan Kesanggupan.
-    Foto copy Ijazah Perawat D3 Keperawatan.
-    Foto copy SIP.
11.    Data Tenaga Pelaksana Farmasi
-    Surat Pernyataan Kesanggupan.
-    Foto copy Ijazah Apoteker.
-    Foto copy SIA.
12.    Surat Keterangan Status Bangunan dan Tanah (IMB).
13.    Foto copy Denah Bangunan Dalam Skala 1:100 dan Lokasi Bangunan.
14.    Surat Pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut membangun kesehatan diwilayah Puskesmas.
15.    Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
16.    Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
17.    Gambar Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).


Pemohon



………………..


Tembusan : Kepada Yth.
1.    Kepala Puskesmas setempat.
2.    Arsip.

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR Jl. Raya Dayeuhluhur Km   Pamujaan Dayeuhluhur – E-mail : pku.muhammadiyah@gmail.com

                    

                                                                                          

1.        SLOGAN

       IBADAH DALAM PELAYANAN DAN KEMANUSIAAN.

2.        VISI

1.    MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI PUSAT PELAYANAN  KESEHATAN SECARA PROFESIONAL, BERMUTU TINGGI, ISLAMI, DAN MAMPU BERSAING SECARA GLOBAL.

2.    MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI  PELAYANAN DAPAT MEMBANTU MASYARAKAT MENGATASI MASALAH KESEHATAN DAN PENYAKIT UMUM SECARA PROFESIONAL, ISLAMI DAN KOMPETITIF.

3.        MISI

1.      MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN  YANG BERMUTU TINGGI DANTERJANGKAU BAGI MASYARAKAT.

2.      MENTELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN UMAT DAN BERCIRIKAN ISLAMI.

3.      MENGEMBANGKAN PROFESSIONALISME SUMBER DAYA KARYAWAN SESUAI KEBUTUHAN PELAYANAN.

4.      MENGADAKANPENELITIAN YANG MAMPU BERSAING SECARA KOMPETITIF

5.      MEMBEKALI NILAI-NILAI ISLAMI.

PERMOHONAN PENYELENGGARAAN

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

DAYEUHLUHUR CILACAP

I.         LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan kesehatan masyarakat, dimana pembangunan kesehatan nasional bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum bertujuan nasional  bangsa Indonesia. Untuk mencapai hal tersebut pemerintah mengupayakan beberapa pihak baik dari pemerintah sendiri maupun swasta untuk mencapai pelayanan yang optimal bagi msayarakat terutama masyarakat yang jauh dari jangkauan pelayanan kesehatan.

Didalam melaksanakan pembangunan kesehatan tersebut keikutsertaan masyarakat swasta dalam berbagai upaya kesehatan semakin meningkat. Karena pembangunan kesejahteraan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama baik pemerintah maupun masyarakat. Keikutsertaan masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan tercermin dengan semakin meningkatnya usaha-usaha kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak swasta baik berupa Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Klinik Rawat Inap.

Hal yang demikian tentu sangat membantu dan mengurangi kerja dan dana pemerintah, sehingga kegiatan kesehatan dapat dialihkan dari kegiatan kuratif kepada kegiatan preventif dan promotif. Pemantapan manajemen dan perundangan menjadi sangat penting guna mengimbangiperkembangan pelayanan kesehatan tyerutama didalam pelayanan yang diselenggarakan oleh swasta. Oleh karewna itu pelayanan kesehatan harus sesuai dengan kewenangan dan fungsi yang tepat dalam prosedur kerjanya sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 920 / MENKES / PER / 1986 tentang pelayanan kesehatan swasta dibidang medis.

II.      MAKSUD DAN TUJUAN

Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur akan selalu berupaya meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) baik secara formal maupun informal. Hal itu dilakukan untuk memberi kepuasan yang maksimal kepada pasien dan keluarga pasien, ditengah-tengah persaingan yang semakin ketat pada bidang pelayanan jasa kesehatan.

a.       Tujuan Umum

1.      Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur ingin berpartisifasi dalam bidang pelayanan kesehatan.

2.      Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehtan paripurna dan turut aktif dalam melaksanakan fungsi sosial sehingga tercapainya tutjuan pembangunan kesehatan.

b.      Tujuan Khusus

1.      Memberikan pelayanan kesehatan kepada warga Muhammadiyah Dayeuhluhur dan sekitarnya dan masyarakat umum.

2.      Melaksanakan upaya pelayanaan kesehatan paripurna dan aktif melaksanakan pembinaan peran serta masyarakat dilingkungannya.

3.      Melaksanakan sistem informasi timbal balik dengan pelayanan kesehatan yang diselenggrakan oleh pemerintah setempat dengan cara menjalin sistem rujukan dengan melaporkan kejadian luar biasa serta terlibat aktif dalam sistem pencatatan dan pelaporan terpadu.

III.   KEGIATAN-KEGIATAN

Kegiatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur meliputi :

1.      Pemeriksaan Umum

2.      Bidang Promotif

-          Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.

-          Penyuluhan kesehatan masyarakat sesuai dengan petunjuk pelaksanaan Puskesmas setempat.

3.      Bidang Preventif

-          Melaksanakan imunisasi dasar dan ulang bekerjasama dengan Puskesmas.

-          Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah atau kejadian luar biasa.

4.      Bidang Kuratif

-          Pengobatan Umum.

-          Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat, pelayanan rawat inap sementara.

-          Menyelenggarakan rujukan.

5.      Bidang Persalinan

Membantu pelaksanaan persalinan normal, sedangkan pragnosa persalinan dengan penyulit dilakukan rujukan.

IV.   SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN

Sesuai dengan Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor: 098 / Yan Med / RSKS / sk / 87 tanggal 5 Februari 1987 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medis. Maka saran dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan kesehatan, antara lain :

1.                                        Saran Fisik

a.    Bangunan gedung dandenah ruangan ( terlampir ).

b.    Perlengkapan medis dan penunjang medis ( terlampir ).

c.    Perlengkapan administrasi dan pelaporan

1). Buku Registrasi

2). Kartu berobat pasien.

3). Format rujukan.

4). Format pelaporan dan buku laporan kejadian luar biasa.

d. Obat

  Penyediaan obat disesuaikan dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Daftar  Obat Program Bersama/ Terpadu (DOPB).

2.    Sarana Tenaga Kesehatan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan bahwa Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar yang diselenggarakan harus dibawah Pengawasan, Bimbingan dan Pembinaan Seorang Dokter, oleh karena itu Klinik Rawat PKU MuhammadiyahDayeuhluhur terdiri dari Dokter, Paramedis dan Bidan sesuai dengan kewenangan dan tugas masing-masing, maka disusun sbagai berikut :

No.	Nama	Pendidikan	Jabatan
1.		KedokteranUmum	Penanggung jawab
2.		KedokteranUmum	Dokter praktek
3.		KedokteranUmum	Dokter praktek
4.		D III Keperawatan	Perawat
5.		D III Keperawatan	Perawat
6.		D III Keperawatan	Perawat
7.		D III Keperawatan	Perawat
8.		D III Keperawatan	Perawat
9.		D III Keperawatan	Perawat
10.		D III Kebidanan	Bidan
11.		S.1 Farm, Apt	Apoteker

3.                                        Waktu Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan masyarakat membutuhkan pelayanan yang cepat, tepat guna, dan bermutu serta siap setiap saat, maka Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur berusaha untuk mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat slama 24 jam dengan ketentuan jam kerja sebagai berikut :

-          Pagi           : 07.00 – 14.00 Wib.

-          Siang         : 14.00 – 21.00 Wib.

-          Malam       : 21.00 – 07.00 Wib.

4.                                        Jasa Pelayanan

Sesuai dengan Surat Keputusan Dirjen, BINKESMAS, Depkes RI Nomor 664 / BINKESMAS / DJ / V / 1998 bahwa Komponen jasa pelayanan terdiri dari :

-          Jasa Tindakan Medik.

-          Jasa Penunjang Medik.

-          Jasa Administrasi.

Sedangkan terhadap kasus emertgency dan rawat inap sementara, diperlakukan tarif yang tidak mengikat dan dapat diberikan keringanan bagi pasien yang tidak mampu.

V.      PENUTUP

Dalam rangka mewujudkan masyarakat Indonesia sehat, maka sangat diperlukan pelayanan kesehatan yang optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif kepada setiap individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari bersama bahwa peran pihak swasta dalam mendukung program kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan tuntunan perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh karena itu Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur bersama Ortonomnya serta berbagai pihak yang telah membantu terselenggaranya Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur Sabgat bersyukur kepada Allah SWT, semoga amal usaha Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur di Bidang Kesehatan ini dapat berguna bagi masyarakat dan dapat meningkatkan derajat kesehatan segara optimal.

 Lampiran Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah

DAFTAR KETENAGAAN

KLINIK RAWAT INAP PKU MUHAMMADIYAH

DAYEUHLUHUR

Pembina                                  :

Dewan Penyantun                   :

Dokter Penanggung Jawab     :

Seketaris                                  :

Bendahara                               :

Administrasi                            :

Dokter Praktek                        :

Perawat                                   :

Bidan                                      :

Apoteker                                 :

Laborat                                    :  

 

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH  KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266

Nomor             :  /XII. / 2015

Lamp               :      -

Hal                  : Permohonan

Kepada:                  

Yang kami hormati

Direktur RSUD Majenang

Di

   MAJENANG     

            Dengan hormat,

            Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Majengang untuk nama tersebut di bawah ini:

Nama               :

Pekerjaan         :

Alamat                        :

untuk diperkenankan melakukan kegiatan di luar jam kerja meliputi:

1.      Sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan “ Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah” Dayeuhluhur

2.      Melaksanakan kerja praktek di Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur

3.      Mengupayakan agar Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah tersebut bisa kerjasama dalam hal merujuk pasien rawat inap ke RSUD Majenang.

4.      Kegiatan lain yang tidak mengganggu jam kerja di RSUD Majenang.

Dayeuhluhur,      Desember 2015

Pemohon

PCM Dayeuhluhur,

Ketua

H. Iing Sahili

KLINIK RAWAT INAP  PKU MUHAMMADIYAH DAYEUHLUHUR Alamat : Jl. Mergo – Dayeuhluhur Kilometer 5, Ciwalen

SURAT KETERANGAN

002/…………../2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

            Nama                           :    

            Pekerjaan/Jabatan        : Kepala Klinik Rawat Inap

Instansi                        : Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur

Alamat                                    :Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 5, Desa Ciwalen, Dayeuhluhur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa izin operasional Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur masih dalam proses di Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Dayeuhluhur,  Desember 2015

Mengetahui, Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur, H. Iing Sahili NBM ……

Kepala Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur, ___________________

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH  KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266

Nomor             : /XII. / 215

Lamp               :  -

Hal                  : Permohonan Rekomendasi

Kepada:                  

Yang kami hormati

Kepala Puskesmas Dayeuhluhur

di

   DAYEUHLUHUR

            Dengan hormat,

            Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi sebagai syarat untuk pengajuan perizinan untuk pendirian Klinik tersebut di atas.

            Sehubungan dengan hal tersebut kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur memohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan rekomendasi yang kami maksud dia atas. Atas kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Dayeuhluhur,    Desember 2015

Pemohon

PCM Dayeuhluhur

Ketua,

H. Iing Sahili

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           :

Tempat, tanggal lahir  :

Jabatan                                    : Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur

Alamat rumah             :

Dengan ini sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap, menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan medis sesuai peraturan perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut membangun kesehatan di wilayah Puskesmas setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Dayeuhluhur,     Desember 2015

(dr. __________________) 

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama   lengkap            :

Jenis kelamin               :

Tempat, tanggal lahir  :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                     :

Alamat rumah             :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Perawat di Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap.

Saya bersedia dan  siap menjalankan amanah sesuai dengan profesi dan keahlian serta peraturan yang ada dengan sebaik-baiknya dan akan saya lakukan dengan penuh loyalitas dan tanggung jawab untuk membuat kemajuan PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur serta taat pada peraturan Persyarikatan.

Demikian surat pernyataan atau komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dayeuhluhur, ……………………….2015

_________________________________

LAMPIRAN TAMBAHAN:

1.      Akta Notaris Yayasan

2.      SK Kepengurusan Yayasan (PCM)

3.      Surat Tanah (Status Tanah)

4.      Copy IMB Klinik

5.      Copy HO (izin lingkungan)

6.      Izin Pengolahan Limbah

7.      Izin Dokter dan Perawat

8.      Izin Praktek Dokter dan Perawat

9.      Ijazah Apoteker

10.  SIPA Apoteker

11.  Denah jarak klinik dengan Puskesmas terdekat

12.  Denah Ruang Klinik

13.  Denah Pemanfaatan Lingkungan

14.  Denah Penggunaan Jariangan Listrik

15.  Keterangan Penggunaan Air

16.  Mou Pengolahan Limbah Medis

Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah