Contoh Surat Pernyataan Sesuai Anak Lampiran Perka BKN

Contoh Surat Pernyataan Sesuai Anak Lampiran Perka BKN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a                                 : PRIAN WINDIARTO

Tempat / Tanggal Lahir        : CILACAP / 24 NOVEMBER 1991

No. KTP                               : 3301162411910002

Agama                                  : ISLAM

Alamat                                  : DUSUN CIRATEUN, RT 004 RW 005, DESA

                                                 MATENGGENG, KEC. DAYEUHLUHUR

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.    Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2.    Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.    Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4.    Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5.    Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                   Baru, 11 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

	Materai                                                                                                                              Rp. 6.000

                                                                                                                           PRIAN WINDIARTO

 Ini sekadar contoh, sumber referensi BKD Kota Banjar

Demikian Contoh Surat Pernyataan Sesuai Anak Lampiran Perka BKN